Aspect général
Présentation & Autonomie
Se déshabille sans aide
Se rhabille sans aide
Pas d'aide à la marche (canne, béquilles, déambulateur)
Pas d'orthèse ni attelle portée
Pas de fauteuil roulant
Aspect morphologique
État général conservé
Morphotype normal (pas de surcharge pondérale ni maigreur)
Pas d'amyotrophie visible
Coloration cutanée normale
Marche & Équilibre
Marche normale, sans boiterie
Marche sur pointes et talons possible
Appui monopodal stable D et G
Accroupissement et relèvement sans difficulté
Cicatrices & Lésions visibles
Pas de cicatrice chirurgicale visible
Pas d'hématome ni ecchymose
Pas d'œdème visible
Observations générales
Tête / Face
Crâne & Face
Crâne : aspect normal, pas de déformation ni cicatrice
Face symétrique, pommettes, mâchoires sans anomalie
ATM : absence de craquement, douleur, limitation
Ophtalmologie
Acuité visuelle : normale (ou corrigée)
Champ visuel : normal
Oculomotricité normale, pas de diplopie
Pupilles isocores réactives
ORL — Nez / Oreilles
Acuité auditive conservée bilatéralement
Absence de tinnitus / acouphènes
Perméabilité nasale : normale
Olfaction conservée
Denture / Cavité buccale
Denture complète, pas d'édentation significative
Ouverture buccale normale (> 35 mm)
Rachis Cervical
Inspection & Palpation
Lordose cervicale conservée
Absence de contracture para-vertébrale
Absence de douleur à la pression des apophyses épineuses
Mobilités cervicales
| Mouvement | Norme | Valeur mesurée | Info |
|---|---|---|---|
| Flexion | 0–45° | ||
| Extension | 0–45° | ||
| Inclinaison D | 0–45° | ||
| Inclinaison G | 0–45° | ||
| Rotation D | 0–80° | ||
| Rotation G | 0–80° |
Manœuvre de Spurling négative
Absence de radiculalgie cervico-brachiale
Rachis Dorsal
Inspection & Palpation
Cyphose dorsale physiologique conservée
Absence de scoliose
Absence de douleur à la pression des épineuses dorsales
Mobilités dorsales
| Mouvement | Norme | Valeur | Info |
|---|---|---|---|
| Flexion | 0–45° | ||
| Extension | 0–25° | ||
| Rotation D | 0–35° | ||
| Rotation G | 0–35° |
Rachis Lombaire
Inspection & Palpation
Lordose lombaire conservée
Absence de contracture para-vertébrale lombaire
Signe de Schöber : > 4 cm (normal)
Mobilités lombaires
| Mouvement | Norme | Valeur | Info |
|---|---|---|---|
| Flexion (distance doigts-sol) | 0–10 cm | ||
| Extension | 0–30° | ||
| Inclinaison D | 0–30° | ||
| Inclinaison G | 0–30° | ||
| Rotation D | 0–30° | ||
| Rotation G | 0–30° |
Signe de Lasègue négatif bilatéralement
Absence de sciatalgie / cruralgie
Épaules
Inspection & Palpation
Symétrie des épaules
Absence d'amyotrophie
Scapulaire normal (pas de décollement)
Mobilités bilatérales — Actif
| Mouvement | Norme | D | G | Info |
|---|---|---|---|---|
| Antépulsion | 0–180° | |||
| Rétropulsion | 0–50° | |||
| Abduction | 0–180° | |||
| Adduction | 0–30° | |||
| RE (coude au corps) | 0–80° | |||
| RI (coude au corps) | 0–90° |
Mobilités bilatérales — Passif
| Mouvement | Norme | D | G | Info |
|---|---|---|---|---|
| Antépulsion | 0–180° | |||
| Rétropulsion | 0–50° | |||
| Abduction | 0–180° | |||
| Adduction | 0–30° | |||
| RE (coude au corps) | 0–80° | |||
| RI (coude au corps) | 0–90° |
Tests spéciaux
DROITGAUCHE
Neer négatif
Neer négatif
Jobe (sus-épineux) négatif
Jobe (sus-épineux) négatif
Palm-up (biceps long) négatif
Palm-up (biceps long) négatif
Périmètre brachial
| Mesure | D (cm) | G (cm) |
|---|---|---|
| Mi-bras | ||
| 10 cm au-dessus de l'olécrâne |
Coudes
Mobilités bilatérales
| Mouvement | Norme | D | G | Info |
|---|---|---|---|---|
| Flexion | 0–150° | |||
| Extension | 0° | |||
| Pronation | 0–80° | |||
| Supination | 0–80° |
DROITGAUCHE
Epicondyle : pas de douleur
Epicondyle : pas de douleur
Epitrochlée : pas de douleur
Epitrochlée : pas de douleur
Poignets
Mobilités bilatérales
| Mouvement | Norme | D | G | Info |
|---|---|---|---|---|
| Flexion palmaire | 0–80° | |||
| Extension dorsale | 0–70° | |||
| Inclinaison radiale | 0–20° | |||
| Inclinaison ulnaire | 0–30° |
DROITGAUCHE
Phalen négatif
Phalen négatif
Tinel négatif
Tinel négatif
De Quervain négatif
De Quervain négatif
Mains & Doigts
Inspection générale
Pas de déformation digitale (déviation, coup de vent...)
Pas d'amyotrophie thénarienne ou hypothénarienne
Sensibilité digitale conservée
Examen par doigt
Pouce — Droite
| Articulation | Mouvement | Norme | D | G | Info |
|---|---|---|---|---|---|
| MCP | Flexion | 0–60° | |||
| MCP | Extension | 0–20° | |||
| IP | Flexion | 0–90° | |||
| IP | Extension | 0° | |||
| Trapézo-métacarpe | Opposition | Pulpe D5 |
Pas de douleur à la pression de la tabatière anatomique
Index (D2)
| Articulation | Mouvement | Norme | D | G | Info |
|---|---|---|---|---|---|
| MCP | Flexion | 0–90° | |||
| MCP | Extension | 0–30° | |||
| IPP | Flexion | 0–110° | |||
| IPP | Extension | 0° | |||
| IPD | Flexion | 0–90° | |||
| IPD | Extension | 0–10° |
Flexum / flessum absent
Pas de douleur à la pression des articulations
Majeur (D3)
| Articulation | Mouvement | Norme | D | G | Info |
|---|---|---|---|---|---|
| MCP | Flexion | 0–90° | |||
| MCP | Extension | 0–30° | |||
| IPP | Flexion | 0–110° | |||
| IPP | Extension | 0° | |||
| IPD | Flexion | 0–90° | |||
| IPD | Extension | 0–10° |
Flexum / flessum absent
Pas de douleur à la pression des articulations
Annulaire (D4)
| Articulation | Mouvement | Norme | D | G | Info |
|---|---|---|---|---|---|
| MCP | Flexion | 0–90° | |||
| MCP | Extension | 0–30° | |||
| IPP | Flexion | 0–110° | |||
| IPP | Extension | 0° | |||
| IPD | Flexion | 0–90° | |||
| IPD | Extension | 0–10° |
Flexum / flessum absent
Auriculaire (D5)
| Articulation | Mouvement | Norme | D | G | Info |
|---|---|---|---|---|---|
| MCP | Flexion | 0–90° | |||
| MCP | Extension | 0–30° | |||
| IPP | Flexion | 0–110° | |||
| IPP | Extension | 0° | |||
| IPD | Flexion | 0–90° | |||
| IPD | Extension | 0–10° |
Flexum / flessum absent
Force de préhension
| Test | D | G |
|---|---|---|
| Jamar — grip global (kg) | ||
| Pince pouce-index (kg) | ||
| Pince tridigitale (kg) |
Hanches
Mobilités bilatérales
| Mouvement | Norme | D | G | Info |
|---|---|---|---|---|
| Flexion (genou fléchi) | 0–130° | |||
| Extension | 0–30° | |||
| Abduction | 0–45° | |||
| Adduction | 0–30° | |||
| RE (hanche flexion) | 0–45° | |||
| RI (hanche flexion) | 0–45° |
DROITGAUCHE
Trendelenburg négatif
Trendelenburg négatif
Absence de douleur inguinale à la mobilisation
Testing musculaire (cotation 0–5)
| Muscle / Groupe | D | G |
|---|---|---|
| Psoas (flexion hanche) | ||
| Grand fessier (extension) | ||
| Moyen fessier (abduction) | ||
| Adducteurs |
Genoux
Mobilités bilatérales
| Mouvement | Norme | D | G | Info |
|---|---|---|---|---|
| Flexion | 0–150° | |||
| Extension | 0° |
DROITGAUCHE
Choc rotulien absent
Choc rotulien absent
Mac Murray négatif
Mac Murray négatif
Tiroir antérieur négatif (LCA)
Tiroir antérieur négatif (LCA)
Tiroir postérieur négatif (LCP)
Tiroir postérieur négatif (LCP)
Valgus/varus stables
Valgus/varus stables
Périmétries genoux
| Mesure | D (cm) | G (cm) |
|---|---|---|
| Périmètre cuisse 15 cm au-dessus de la rotule | ||
| Périmètre cuisse 10 cm au-dessus de la rotule | ||
| Périmètre mollet (max) |
Testing musculaire genoux (cotation 0–5)
| Muscle / Groupe | D | G |
|---|---|---|
| Quadriceps (extension genou) | ||
| Ischio-jambiers (flexion genou) |
Chevilles & Pieds
Mobilités bilatérales
| Mouvement | Norme | D | G | Info |
|---|---|---|---|---|
| Flexion plantaire | 0–50° | |||
| Flexion dorsale | 0–20° | |||
| Inversion | 0–35° | |||
| Eversion | 0–20° |
Voute plantaire normale bilatéralement
Absence de douleur sous-talienne
Hallux valgus : absent
Testing musculaire chevilles (cotation 0–5)
| Muscle / Groupe | D | G |
|---|---|---|
| Triceps sural (flexion plantaire) | ||
| Tibial antérieur (flexion dorsale) | ||
| Péroniers latéraux (éversion) |
Thorax & Abdomen
Thorax
Paroi thoracique sans déformation ni cicatrice
Ampliation thoracique conservée
Auscultation pulmonaire : murmure vésiculaire normal
Auscultation cardiaque : rythme régulier, pas de souffle
Abdomen
Abdomen souple, indolore
Pas de masse palpable
Pas de défense ni contracture
Psycho-comportemental
Présentation & Comportement
Contact facile, coopératif
Discours cohérent et structuré
Pas de troubles mnésiques évidents
ESPT — Critère A : Exposition traumatique (1 requis)
A1 — Exposition directe à un événement traumatique
A2 — Témoin direct de l'événement
A3 — Apprendre qu'un proche a subi l'événement
A4 — Exposition répétée aux détails aversifs (professionnelle)
ESPT — Critère B : Symptômes intrusifs (1+ requis)
B1 — Souvenirs intrusifs récurrents et involontaires
B2 — Rêves répétitifs en lien avec le trauma
B3 — Réactions dissociatives (flashbacks)
B4 — Détresse psychologique lors de l'exposition à des indices
B5 — Réactions physiologiques marquées aux indices traumatiques
ESPT — Critère C : Évitement (1+ requis)
C1 — Évitement des souvenirs, pensées ou sentiments liés au trauma
C2 — Évitement des rappels externes (lieux, personnes, situations)
ESPT — Critère D : Altérations cognitives / humeur (2+ requis)
D1 — Incapacité de se rappeler un aspect important du trauma
D2 — Croyances négatives persistantes sur soi, les autres ou le monde
D3 — Distorsions cognitives : auto-accusation ou accusation d'autrui
D4 — État émotionnel négatif persistant (peur, horreur, colère, culpabilité, honte)
D5 — Réduction de l'intérêt pour les activités
D6 — Sentiment de détachement ou d'éloignement d'autrui
D7 — Incapacité persistante d'éprouver des émotions positives
ESPT — Critère E : Altérations éveil / réactivité (2+ requis)
E1 — Comportement irritable ou accès de colère
E2 — Comportement imprudent ou autodestructeur
E3 — Hypervigilance
E4 — Réaction de sursaut exagérée
E5 — Difficultés de concentration
E6 — Troubles du sommeil (insomnie, sommeil agité)
ESPT — Critères F / G / H
F — Durée des symptômes supérieure à 1 mois
G — Altération significative du fonctionnement social ou professionnel
H — Non imputable aux effets d'une substance ou affection médicale
Syndrome dépressif (éléments DSM-5)
Humeur dépressive quasi quotidienne
Perte d'intérêt ou de plaisir (anhédonie)
Perte ou gain de poids significatif / troubles de l'appétit
Insomnie ou hypersomnie
Agitation ou ralentissement psychomoteur
Fatigue ou perte d'énergie
Sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive
Difficultés de concentration ou indécision
Idées de mort ou idéation suicidaire
Syndrome anxieux
Anxiété excessive et incontrôlable
Agitation ou sensation d'être survolté
Fatigabilité
Difficultés de concentration
Irritabilité
Tension musculaire
Troubles du sommeil liés à l'anxiété
Attaques de panique
Retentissement fonctionnel
Retentissement sur les actes de la vie quotidienne (AVQ)
Retentissement professionnel (arrêts, aménagements, perte d'emploi)
Retentissement social et relationnel
Retentissement sur les loisirs et activités
Suivi psychologique ou psychiatrique en cours
Traitement psychotrope en cours
Observations libres